Declaratieformulier verkiezingen Verplicht Deze velden moet u verplicht invullen Zitting stembureau Verplicht Heeft u zitting genomen op een stembureau op woensdag 29 oktober in Gemeente Noordenveld? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht U heeft aangegeven geen zitting te hebben genomen op een stembureau tijdens de verkiezingen op woensdag 29 oktober. Daarom kunt u geen declaratie indienen. Stembureau gegevens Verplicht Naam stembureau Verplicht - Selecteren -Gemeentehuis, Raadhuisstraat 1, RodenFletcher Hotel Langewold, Ceintuurbaan Noord 1, Roden Bibliotheek Roden, Heerestraat 178 Roden De Open Hof, Groene Zoom 1 Roden't Dörpshuus NijRoon, Roderweg 86 Nieuw-RodenKantine VV Nieuw-Roden, Zevenhuisterweg 3a Nieuw-RodenDorpshuis Peize, Esweg 2 PeizeSporthuis Peize, Hereweg 1B PeizeCafé het Rode Hert, Hoofdstraat 32 RoderwoldeCafé Dussel, J.P. Santeeweg 15 Nietapt RAShuys, Giezenstraat 3 RodereschOntmoetingscentrum de Brinkhof, Brink 1 NorgHet Verenigingsgebouw, Hoofdweg 116 VeenhuizenMFA De Schans, Norgerweg 18 EenDorpshuis Altena, Altenaweg 33 AltenaKantine Korfbalvereniging Noordenveld Borglaan 7, RodenWooncentrum de Garve, Vinkenstraat 1 NorgMobiel stembureau 1 Roden - Woonzorgcentrum Noorderkroon en Verzorgingscentrum de HullenMobiel stembureau 2 Norg - de VijversburgMobiel stembureau 3 Peize - Interzorg De Hoprank en De Esborg Stembureaulid gegevens Verplicht Uw naam Verplicht Bankrekeningnummer Verplicht Mobiel telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Gewerkte uren Verplicht Van hoe laat tot hoe laat heeft u op het stembureau gewerkt? Verplicht Van hoe laat tot hoe laat heeft u de stemmen geteld? Verplicht Hoeveel uren heeft u in totaal gewerkt? Verplicht Bent u bereid opnieuw zitting te nemen op een stembureau? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Misschien Verplicht Akkoordverklaring Verplicht Vink aan als u verklaart de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Verplicht Laat dit veld leeg Verplicht