Aanmeldformulier Inwoners de lucht in Verplicht Deze velden moet u verplicht invullen Uw gegevens Verplicht Naam Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht In welke gemeente woont u? Verplicht Gemeente Noordenveld Verplicht Gemeente Tynaarlo Verplicht Anders... Verplicht namelijk, in de gemeente.. Verplicht Over de activiteit Verplicht 1e voorkeur tijdstip Verplicht 10.00 - 10.30 uur Verplicht 10.30 - 11.00 uur Verplicht 11.30 - 12.00 uur Verplicht 12.30 - 13.00 uur Verplicht 13.00 - 13.30 uur Verplicht 13.30 - 14.00 uur Verplicht 14.00 - 14.30 uur Verplicht 14.30 - 15.00 uur Verplicht 15.00 - 15.30 uur Verplicht 15.30 - 16.00 uur Verplicht 16.00 - 16.30 uur Verplicht 16.30 - 17.00 uur Verplicht Ik kan op alle tijdstippen Verplicht 2e voorkeur tijdstip Verplicht 10.00 - 10.30 uur Verplicht 10.30 - 11.00 uur Verplicht 11.30 - 12.00 uur Verplicht 12.30 - 13.00 uur Verplicht 13.00 - 13.30 uur Verplicht 13.30 - 14.00 uur Verplicht 14.00 - 14.30 uur Verplicht 14.30 - 15.00 uur Verplicht 15.00 - 15.30 uur Verplicht 15.30 - 16.00 uur Verplicht 16.00 - 16.30 uur Verplicht 16.30 - 17.00 uur Verplicht Ik kan op alle tijdstippen Verplicht Op de hoogwerker: Verplicht zit ik in een rolstoel Verplicht gebruik ik een rollator Verplicht gaat er een begeleider met mij mee Verplicht kan ik zonder hulpmiddel en begeleider Verplicht Heeft u al eerder aan deze activiteit deelgenomen? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Laat dit veld leeg Verplicht