Toestemmingsverklaring gebruik gebouw voor mobiel stembureau 1 Huidige: Toestemming 2 Voltooid Verklaring Verplicht Vink het vakje aan als u verklaart op woensdag 17 maart 2027 een gebouw te willen verhuren of beschikbaar te stellen aan de gemeente Noordenveld voor de verkiezingen voor de leden van de Provinciale Staten en Waterschappen. Verplicht Adres van het gebouw Verplicht Straatnaam en huisnummer Verplicht Postcode Verplicht Plaats Verplicht Toestemminggever Verplicht Uw naam Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Contactpersoon tijdens verkiezing Verplicht Naam Verplicht Telefoonnummer Verplicht Contactpersoon controle toegankelijkheid Verplicht Naam Verplicht Telefoonnummer Verplicht Vragen over de toegankelijkheid Verplicht Heeft het gebouw een aparte ingang en uitgang? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Is de uitgang ook toegankelijk? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Kosten Verplicht Wat zijn de kosten voor het gebruik van de ruimte? Verplicht Extra informatie Verplicht Is op u locatie een extra ruimte aanwezig om na 21.00 uur te tellen? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Als er bijzonderheden zijn, kunt u deze hier omschrijven Verplicht Laat dit veld leeg Verplicht